研究内容2012年ASCO大会公布了随机双盲对照Ⅲ期研究PARAMOUT的最终结果。PARAMOUT研究纳入晚期非鳞癌NSCLC患者,接受4个周期培美曲塞+顺铂化疗后,如未进展且体能状态评分(PS)0
研究内容2012年10月11日,美国FDA批准注射用紫杉醇(白蛋白结合型)联合卡铂用于局部晚期或转移性NSCLC患者初始治疗。批准证据晚期NSCLC通常老年患者居多,而年龄≥70岁的患者常治疗不足,仅约30%的患者接受了系统治疗,需要更易耐受的治疗方案。既往Ⅲ期临床试验表明,与溶剂型紫杉醇(sb-P)+卡铂相比,白蛋白结合型纳米紫杉醇(nab-P)+卡铂方案可显著提高客观缓解率(ORR,25%对33%,P=0.005),改善1个月OS,提高安全性。美国一项多中心Ⅲ期随机对照研究纳入既往未治疗的ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者,随机予以nab-P或sb-P联合卡铂治疗。亚组分析提示,对于≥70岁的患者,与sb-P组相比,nab-P组PFS期(8.0个月对6.8个月,P=0.134)有延长趋势,OS期显著提高(19.9个月对10.4个月,P=0.009)。另一亚组分析表明,对于鳞癌患者,nab-P组ORR显著改善(41%对24%,P<0.001),PFS无显著差异(HR=0.865),OS期提高1个月(10.7个月对9.5个月)。而非鳞癌患者两组疗效相同,ORR、PFS、和OS均无差异。无论组织学类型,nab-P组3度神经毒性、中性粒细胞减少、贫血和血小板减少的发生率均低于sb-P组。结果提示,老年晚期NSCLC一线nab-P联合卡铂治疗或有更多益处,对于鳞癌患者,该方案可显著提高ORR,并有延长OS的趋势。
(2015-06-20更新)这是门诊收治的患者真实经历。 2011年11月收治1例外院诊断为“脑转移瘤”的中年女性患者,先将患者资料和本人对其的诊治经验教训进行总结。 对于这个患者的诊治,我本人获益匪浅,更加坚定了规范肿瘤治疗的循证原则(诊治疾病必须有充分可靠的证据资料)。 2011-10-17患者因为头痛和头晕2月余到青岛某三甲医院就诊,查MRI平扫示:颅内脑实质多发性异常信号影,小脑半球为主,建议强化扫描。 2011-10-20进行强化MRI扫描,报告示:可见颅内多发性脑实质内异常信号影,影像诊断为脑转移瘤。 2011-11,PET-CT检查示:颅内多发异常占位,小脑半球为主,宫腔片状的略高SUV值=2.30的改变,双肺多个陈旧性钙化点。 2011-11-2,在外院诊断为:肺癌脑转移。进行针对肺癌的化疗一次。要求进行颅脑放疗转入我院。 2011-11-24,收入我院后,认为诊断肺癌脑转移证据不足,不同意外院的诊断。根据PET-CT提示:宫腔存在异常信号,我院初步不同意肺癌诊断,拟诊断为绒癌脑转移。经耐心解释、再三要求患者配合进行刮宫检查,最后患者终于同意刮宫,刮出物送检病理为:坏死物。入院后一周,考虑到诊断不清楚,未给予颅脑放疗。患者头痛伴恶心不适。 患者家属根据外院的诊断强烈要求尽快进行颅脑放疗,在解释无效后经多名家属签字后,给予颅脑放疗30Gy/10f,但患者头痛缓解差。 放疗10次后,再次动员患者第二次刮宫,结果终于发现:刮出物内干酪结核伴坏死。再将患者所有影像资料和病历进行全院会诊,最终诊断为:宫腔结核伴颅脑结核。 2011-12 转入防痨科进行半年抗结核治疗 2012-05 痊愈。 末次随访(2015-06-19):现在患者完全康复,颅脑放疗后未出现明显后续反应。 反思:该患者如果接诊医生接诊后不适独立思考,而是按照某大型三甲医院的诊断进行治疗,患者将因误诊而死。 每一位医生都应该独立思考,尽职尽责,不放过蛛丝马迹的提示,才能减少误诊。
前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。介绍2002年AJCC的TNM分期系统。⒈T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE和MRI来确定,前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期[1-7]。⒉N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能准确地了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的,分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6< span="">的患者淋巴结转移的机会小于10%。⒊ M分期主要针对骨骼转移,骨扫描,MRI、X光检查是主要的检查方法。尤其对病理分化较差(Gleason评分>7)或PSA>20ng/ml的患者,应常规行骨扫描检查[8-11]。前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)[12]原发肿瘤(T)临床病理(pT)*Tx原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<< span="">所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3 突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高)pT3a 肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2)pT4 侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2,但限于该单叶(1/2-1)T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤侵犯包膜(单侧或双侧)T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构,如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁区域淋巴结(N)***临床病理Nx 区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移(一个或多个)pN1 区域淋巴结转移 (一个或多个)远处转移(M)****Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移(单发或多发)M1c 其他器官组织转移(伴或不伴骨转移)*:穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤,但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c;**:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2,非T3;***:不超过5px的转移定为pN1mi;****:当转移多于1处,为最晚的分期。分期编组Ⅰ期T1aN0M0G1Ⅱ期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GⅢ期T3N0M0任何GⅣ期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G病理分级GX病理分级不能评价G1分化良好(轻度异形)(Gleason 2~4)G2分化中等(中度异形)(Gleason 5~6) G3-4分化差或未分化(重度异形)(Gleason 7~10)(四)前列腺癌危险因素分析根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类(表Ⅲ-1),以便指导治疗和判断预后[13]。表Ⅲ-1前列腺癌低、中、高危评价标准 低危中危高危PSA(ng/ml) <1010~20>20Gleason评分 ≤67≥8临床分期 ≤T2aT2b≥T2c
(一)前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压
前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本及前苏联国家最低[1-9]。美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高,目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤。据美国癌症协会估计,2004年在美国大约有230 110例新发前列腺癌,有29 900例将死于此病[10]。在欧洲,每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人,前列腺癌占全部男性癌症人数的11%,占全部男性癌症死亡人数的9%[11]。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家,但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为1.71人/10万人口,死亡率为1.2人/10万人口;1997年发生率升高至2.0人/10万人口[12],至2000年为4.55人/10万男性人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例;1995年已上升至884位,年龄标准化发生率达7.2人/10万人口,2000年有635人死亡,死亡率为5.59人/10万人口。前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。在美国,大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性很少见,但是大于50岁,发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60~79岁年龄段增至13.7%(1/7)[12]。引起前列腺癌的危险因素尚未明确,但是其中一些已经被确认。最重要的因素之一是遗传。如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。2个或2个以上直系亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍[13-14]。流行病学研究发现有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6~7年[15]。前列腺癌患病人群中一部分亚人群(大约9%)为“真实遗传性前列腺癌”,指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)[11]。外源性因素会影响从所谓的潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中,但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素[16-18]。其他危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关,阳光可增加维生素D的水平,可能是前列腺癌的保护因子[18]。在前列腺癌低发的亚洲地区,绿茶的饮用量相对较高,绿茶可能为前列腺癌的预防因子[19]。总之,遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素,而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据建议生活方式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低发病风险[18,20]。有一些研究支持这些说法,这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。
某著名运动员直肠癌被误诊接近三年,最后结果可想而知。其误诊可能原因其一是本人健康意识不强,便血未引起足够重视,未能尽早就医或自以为痔疮按照痔疮进行治疗;其二是其本人饮食习惯喜好荤菜、进食素菜少;其三可能被一些痔疮科的江湖郎中忽悠当成痔疮治疗。 近年来青岛市肿瘤医院完成的300例直肠癌手术中,竟有220多例此前曾被误诊为肠炎、胃肠神经官能症等良性疾病,误诊率高达74%。青岛市其他大型医院误诊统计数据也大致相当。所以青岛市肿瘤防治教育基地特别提醒,慢性肠道疾病不可小视,须重视早期体检和筛查。 我国肛肠疾病呈逐年递增趋势,直肠癌的发病率也呈逐年上升趋势,每年递增约10%。而一些非肿瘤专业医生对直肠癌疾病警惕性不足或缺乏认识,对直肠癌的肠道症状,如大便习惯改变、腹泻、黏液脓血便等不加分析,而仅凭大便镜检有脓细胞、红细胞、白细胞等就做出主观判断。另外还有些临床医生诊断时未按常规做规范的直肠指检。 在误诊的患者中,尤其是30岁至40岁的年轻患者,通常误诊为“肛痔伴出血”,其直肠癌肿瘤恶性度高,就诊时多到了晚期,有的已发生了肝肺转移,延误了病情。也有一些患者自我保健意识不强,对一般肛肠疾病症状不介意,未能及时就诊。部分年轻女性常因羞于检查而贻误病情。 造成直肠癌误诊率高的原因来自医患两个方面。该病本身并不可怕,关键是要做到早期发现、早期治疗。鉴于早期直肠癌并无明显症状,人们最好定期做健康检查。特别是患过肠息肉、有家族癌症史、盆腔放疗史和患有慢性腹泻者,更应该定期做电子大肠镜检查。如果出现原因不明的血便和排便习惯改变时,应尽快到医院找专科医生及时诊治。另外饮食习惯,比如特别喜欢吃肉食(高蛋白质高脂肪饮食)而蔬菜类长期摄入少、长期有便秘习惯也是高危人群,应定期查体。直肠癌的常见诊断检查一、直肠肛门指捡 肛指检查简单易行,直肠指检目前仍是直肠癌手术前一系列检查中最基本和最重要的检查方法。二、实验室检查 1)大便隐血试验:此方法简便易行,是大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。有条件者还可应用免疫学方法以提高正确率。 2)血红蛋白检查:凡原因不明的贫血,血红蛋白低于100g/L者应建议作钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。 3)血清癌胚抗原(CEA)检查:CEA检查不具有特异性的诊断价值,因此不适合作为普查或早期诊断,但对估计预后、监察疗效和复发方 面具有一定帮助。三、内镜检查(纤维结肠镜检) 凡有便血或大便习惯改变、经直肠指检无异常发现者,应常规进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。内镜检查能在直视下观察病灶情况,并能取活检作病理学诊断。 纤维结肠镜检查就目前而言是对大肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的检查方法,绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。四、双重对比造影 传统的钡剂灌肠X线检查对早期癌和大肠腺瘤显示常有困难,而气钡双重对比造影技术已大大提高了早期大肠癌和小腺瘤的发现率和诊断准确卒,目前已成为放射科常规检查。五、CT诊断 CT不能作为早期诊断的方法,但CT对结肠癌的分期有重要意义,尤其对于估计不能直接手术,而在应用外放射或局部腔内放疗后有可能被手术切除的病人更有价值。CT对晚期直肠癌和复发性直肠癌的手术估计有较大意义,可以直接观察到肿瘤侵犯骨盆肌肉(提肛肌、闭孔内肌、尾骨肌、梨状肌、臀肌)膀胱和前列腺。 手术后3个月时可作盆腔CT检查,作为基础片,以便于随访时对照用。手术后2~3年内应每隔6~8个月作一次CT检查,或当CEA升高时复查CT。此外,CT对复发性直肠癌应用放疗可提供正确的定位,并确定适当的靶体积。六、超声显象检查 直肠内超声显象检查是以探测直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸润程度为目的的一种新的诊断方法,于1983年起开始应用于临床。直肠内超声显象检查能正确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小。七、磁共振检查 有研究者称对直肠癌的外侵,磁共振检查(MRI)较CT更有意义。但目前磁共振还有不少技术问题需要完善,对磁共振所提供的图象认识也需进一步深化,同时与腔内超声显象相比,磁共振检查费用昂贵也是其广泛应用的障碍。八、PET-CT检查 PET-CT检查包含PET和CT两样设备的复合检查,同时进行。利用PET检查局部肿瘤的代谢活性和CT显示局部解剖结构,两者结合可以鉴别良恶性和进行肿瘤分期指导手术治疗方案。所以成为当今最先进的无创检查手段。
一、胃癌成为威胁年轻人的重大疾病笔者一位40岁不到的男性朋友,经常抱怨胃痛不适,到医院检查诊断慢性胃炎。由于是单位骨干,工作忙酒场应酬多,一有胃痛就吃点药,不同时就忘了吃药。生活节奏快而且极不规律。又
鼻咽癌是常见头颈部的恶性肿瘤。早期发现是可以治愈的。疗效好坏决定于诊断的早晚。公众人群掌握一些肿瘤基础知识有利于尽早看医生。一、有下列情况者,应高度警惕鼻咽癌并进行筛查 1、回涕带血或鼻出血(回吸鼻涕吐出后带血者,很多人将此误以为来自于气管或支气管的“痰液”)。 2、鼻塞,尤其是慢性鼻塞,逐步加重者。 3、耳鸣、听力减退。 4、颈部肿块伴疼痛(常见症状,自己能扪到,此项最容易被综合医院非肿瘤专业医生误诊为炎症或结核)。 5、单侧的持续性头痛(与慢性偏头痛的部位和疼痛时间不一样)。 6、面部麻木。 7、复视、眼睑下垂、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜等。 8、长达数十年的慢性鼻炎或鼻窦炎病史。 9、家族有鼻咽癌病史者。二、对高危人群进行筛查和普查上述人群都应就诊耳鼻喉科或肿瘤放疗科进行间接鼻咽镜或鼻咽电子纤维镜检查,尽可能做鼻咽和颈部MRI,必要时取得肿块或组织的病理活检,如无法排除肿瘤应三个月至半年重复一次检查。
立体定向放疗(伽玛刀)技术概述和适应症Gamma knife guided Precise Radiotherapy一、技术概述确切地说,伽玛刀是一种电脑控制的先进的放射治疗设备。它的伽玛射线来自于钴60放射源,利用电脑控制装有放射源的机械设备产生精确运动,通过MRI或PET-CT确定靶区位置,以多束伽马射线聚焦照射靶区,单次大剂量或多次常规剂量照射,达到杀灭病灶的目的,产生类似于手术切除的良好疗效。比传统放疗技术更加精准摧毁癌细胞,保护正常组织更好。故形象地称之为“伽玛刀”。伽玛刀的出现对于外科手术造成极大挑战。因为损伤小、疗效好,已经部分取代了外科手术。伽玛刀在医学专业上的规范名称是:立体定向放射外科(放疗),英语缩写为:SRS或SRT。技术上伽玛刀属于放射肿瘤学的范畴,利用放射线来杀灭病灶。与传统放疗术不一样,伽玛刀和适形调强放疗技术一样都归属为新一代精确放疗技术。立体定向放疗按照实施部位不同分为:头部伽玛刀和体部伽玛刀,后者专业规范名称为:SBRT(Stereotactic body radiation therapy)。SBRT还可以通过新一代直线加速器(速光刀true-beam、射波刀cyber-knife)来实现。当前一个重要方向就是立体定向放疗技术和调强放疗技术在同一台设备上融合,即同一台设备可以实施上述两种技术。二、伽玛刀的特点1.无需开刀即可“切除”颅内病灶,无手术治疗的风险。2.简便省时,单次治疗仅需要30到40分钟。3.治疗精确,误差小,对周围正常组织损伤小。4.比传统放疗具备更高的生物有效剂量,即杀灭肿瘤的效能更高。5. 在CT、MRI、DSA或PET-CT图像引导下,伽玛刀采用电脑控制,治疗程序自动化,减少了人为误差,精确易于对比。6. 对于经过筛选的病例,疗效显现快于和好于常规剂量的放疗。三、立体定向放射外科技术(俗称伽玛刀)的总体适应原则1.适用于病变性质明确,可以通过医学影像技术确定的的病灶,进行以完全杀灭为目的的治疗。2.不适于病灶范围不可界定的预防性治疗。所以,伽玛刀不是万能设备,需要严格掌握适应症。3. 治疗目的不同对于伽玛刀适合的病灶大小和数量要求也不一样。理论上病灶越小,完全杀灭可能性越大。(一)头部适应症1.颅内AVM、垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、实体或混合但以实体为主的颅咽管瘤、松果体瘤、颈静脉球瘤、错构瘤等良性肿瘤;2.颅内转移肿瘤(首选)、星形细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、少枝胶质瘤、鼻咽癌残留或局部复发病灶。3.功能性疾病:三叉神经痛、帕金森氏病、难治性的癫痫。(二)体部适应症1.原发性及转移性肺癌(患者不选择手术的或不具备手术条件的孤立性的肺癌)2.原发或转移性肝癌、直肠癌局部复发、原发及转移性肾癌、肾上腺肿瘤、胰腺癌、前列腺癌和前列腺肥大症等。3.孤立性的单发或多发转移性淋巴结。4.以缓解症状为目的的姑息性治疗,要根据实际病灶确定适应症。三、治疗可行性评估1.原发病灶治疗前应尽可能得到病理学诊断,减少误诊误治几率;2.患者心肺功能可以满足平卧30min(按治疗时间而定)左右;3.可以安静平卧配合治疗;4.可以进行的CT、MRI或PET-CT检查;5. 预期无急性出血、哮喘发作和急性心脏疾病等;6.治疗前评估预期疗效必须大于治疗损伤,伤害应最小化原则,伤害可以得到救治或被告知不可救治,而且治疗性伤害在医学上可以接受和符合医学伦理学。四、伽玛刀治疗流程1.携带完备病历资料进行门诊登记;2.完善必要检查或化验,确认疾病诊断,必要时进行肿瘤多学科专家会诊;3.治疗前评估和治疗前医患谈话;4.头架或面膜固定体位,进行MRI或PET-CT靶区定位;5.计算机放疗计划设计;6.实施单次或多次伽玛刀治疗;7.必要临床处理、告知注意事项、出院;8.建立统一文字和电子病历档案、定期随访。(本文部分内容系个人经验介绍,仅供参考,慎重采纳,不承担法律责任) 2012/7/9更新